北京积水潭医院急诊科主任医师   赵斌

临床思维是医生的基本功，也是一个医生的核心竞争力。每一个疾病的病因、发展、临床表现与转归，都是无数经验的总结，同时也是科学思维的结晶。我认为，一个好的急诊科医生，要掌握以下临床思维。

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1.救命第一的原则。医生诊病治病的前提是病人必须活着。在死人身上谈治病，没有意义。任何救命的手段，对所有的医生来说都是基本功，与专业没有关系。所以，临床思维的第一步，就是要预判病人病情的轻重程度。

2.病史。不了解病史，医生看病犹如盲人摸象。医生对待病人和非本人提供的病史，要有不同的考量和分析，不能眉毛胡子一把抓。病史是诊病的线索，是临床思维的起点，不能少了这一环。

3.查体。典型的体征与疾病密切相关；阴性体征可以排除某些疾病。查体比任何辅助检查来的方便、及时，并且对病人的身体没有伤害。有了查体，可以避免没有目的性的全身辅助检查，那样既费钱，又耽误时间。但查体毕竟有主观因素的参与，包括手法是否准确、临床经验是否充足。如果查体与病史、疾病不符，不要轻易下结论否认病史和疾病。有些体征的出现需要时间，有些体征靠查体很难发现。所以，医生要清楚查体的意义、价值和补充手段。

4.整体观。人体是一个整体，器官之间并非“井水不犯河水”，医生诊病切不可“管状视野”。有些专科医生想，专科的病不会轻易导致死亡，但他们忘记了，引起死亡的病许多是从专科病开始的。比如，骨折可以导致出血，出血可以导致休克，休克治疗不及时病人就会死亡。医生的思维要有整体意识，特别对于危重症病人。

5.动态发展。不要把疾病看成静止不动的。疾病有时只表现为冰山的一角，眼前的情况并不一定代表疾病的全貌，更不代表疾病的转归。

6.首要考虑大概率。医生也不要钻牛犄角，小概率的情况有，但不是常规。比如，多发伤快速致死的原因有心脏、血管破裂，脑部重度损伤，气道梗阻窒息等，医生面对这类紧急情况时，即使手头的检查还没有足够证据，也要把这些诊断作为首要考虑的因素。

7.多学科合作意识。俗话说“三个臭皮匠顶个诸葛亮”。虽说过细的学科分科有利于科学研究，在专病专治上有较大的发展空间，但在多系统受累的疾病、危重症和多发伤上，专科医生往往不能游刃有余。多学科合作时，谁都有话语权，谁都是责任人，这样就弥补了个体临床思维的短板。临床思维是独立的，代表每一个人；也是融合的，汇聚了集体的精华。

8.病理、生理思维。临床诊病有经验的成分，但不能拍脑门、想当然。一切疾病的诊断，都离不开病理、生理。医生脑子里要有整体的病理、生理学体系，对疾病的来龙去脉能说清楚，否则就要反思诊断是否可靠。

9.理性交待病情。不管对病人，还是对家属，交待病情是医生分内的事，好消息要说，坏消息也要讲，它不仅仅是沟通层面的事情，更是对医生临床思维的一种考核。交待病情是医生临床思维的一种总结，从对疾病的认识，到疾病的发生发展，可能的结局，每一步都不能乱。它要求医生临床观察要仔细，对疾病的分析头脑要清楚，对病患提出的问题回答要有条理。有些医生畏惧交待病情，其实是没有形成一个好的临床思维。▲